【指南解读】RCOG“前次剖宫产后阴道分娩指南2015版”要点解读

       自1985年以来，国际医疗卫生界普遍认为剖宫产率保持在10%-15%之间是最为理想的，然而我国的剖宫产率远超于此。再加上我国二胎政策的开放，再次生育并有剖宫产史的产妇，生育二胎面临危险。与阴道分娩相比，剖宫产增加了医疗费用、分娩并发症的发生率和死亡率。RCOG的这一指南旨在为有剖宫产史的产妇提供基于询证医学证据的，关于不同分娩方式选择的推荐。

       目前多家医疗权威机构达成共识：计划性VBAC（前次剖宫产后阴道分娩）对于大多数有单次子宫下段剖宫产史的产妇来说是一个安全的选择。

1.哪些产妇最适合实行计划性VBAC？
      指南认为计划性VBAC对于大部分单胎头先露、孕周≥37周、有单次子宫下段剖宫产手术史的产妇来说是适合的。

2.VBAC的禁忌症
      计划性VBAC应禁用于有子宫破裂史、经典剖宫产术疤痕、和有其他阴道分娩绝对禁忌症的产妇（如前置胎盘）。对于有复杂子宫瘢痕的产妇，应谨慎作决定。

3.妊娠39⁺⁰周实行计划性VBAC或择期再次剖宫产（ERCS）的风险与收益

(1)计划性VBAC风险与收益

  · VBAC成功率72-75%。
  · 住院和恢复的时间更短。
  · 子宫瘢痕破裂的机率为0.5%。 
  · 未来阴道分娩的可能性增加。
  · 计划性VBAC相关的产妇死亡风险为4/100 000 。

(2)ERCS风险与收益

  · 能够计划一个已知的分娩日期。
  · 更长的恢复期。
  · 几乎避免了子宫破裂的风险（实际风险极低：不到0.02%）。
  · 短期内，与阴道分娩相比，减少盆腔器官脱垂和尿失禁的风险。
  · 未来妊娠——可能需要行剖宫产，前置胎盘/植入和剖腹产术/腹部手术发生粘连的几率增高。
  · ERCS相关的产妇死亡风险为13/100 000 。 

与VBAC有关的围产儿死亡的风险非常低，与初产妇的风险相似。 

4.决定VBAC成功率的因素
       阴道分娩史，尤其是VBAC史是成功进行VBAC的单一最佳预测因子，与计划性VBAC 85–90%的成功率相关。阴道分娩史也与子宫破裂风险的降低相关。

5.计划性VBAC的分娩安排
       计划性VBAC应在具有持续产时监护能力，能立即进行剖腹产，以及能进行新生儿复苏的产科进行。
       计划性VBAC不是硬膜外麻醉的禁忌症。
       存在以下列出的任何特征提示子宫破裂的可能：
·异常CTG（异常胎心监护）
·当前所处产程阶段消失
·急性发作性瘢痕压痛     
·产妇心动过速、低血压、晕厥或休克
·血尿                   
·严重的腹痛，特别是在宫缩间持续存在的

·阴道异常出血  

·腹部轮廓改变，原位置不能监测胎心
·正常宫缩消失

6.对剖宫产史产妇进行催产的问题
      与自发性VBAC相比，VBAC分娩中进行催产发生子宫破裂的风险增高2-3倍，转为剖宫产的风险增高了约1.5倍。与使用前列腺素催产相比，使用机械方法（人工破膜或Foley导尿管）催产发生瘢痕破裂的风险较低（0.87%比0.29%）。

7.特殊产妇
      对于过期妊娠、双胎妊娠、巨大儿、产妇年龄≥40岁的产妇实行计划性VBAC的安全性及疗效仍不确定，应谨慎考虑实行VBAC。对于有早产史及剖宫产史的产妇，足月及未足月行计划性VBAC的成功率相似（72.8%比73.3%），未足月者子宫破裂的发生率稍低。